5. Donorpleje- og behandling
Når hjernedøden er indtrådt, vil den potentielle organdonor have en uvant og ændret patofysiologi.
Cirkulation
Overordnede mål
- MAP > 65 mmHg (evt. højere, hvis eksisterende hypertension)
- Normovolæmi
- Normoxi
- Serielle målinger af ScvO2, mål: ScvO2 > 65 og laktat < 2,5 mmol/l
Sympatisk storm og systolisk BT > 160 mmHg eller MAP > 90 mmHg
- Esmolol (Brevibloc): 0,1-0,5 mg/kg som bolus langsomt i.v., fulgt af infusion med 50-300 mikrogram/kg/min.
Alternativt:
- Natriumnitroprussid: 0,5-5,0 mikrogram/kg/min
- Remifentanil infusion
- Labetalol: 5-20 mg/bolus i.v., givet med 10-20 minutters mellemrum - op til 200 mg
- Nitroglycerin infusion - op til 2 mikrogram/kg/min
Hypotension - Vasopressor behandling
- Noradrenalin
Ved Noradrenalin dosis > 0,10 mikrogram/kg/min:
- Vasopressin (Empressin) 1 IE i.v. efterfulgt af infusion 0,5-4,0 IE/t tillægges. (Se blandevejledning)
Noradrenalin doser over 0,10 mikrogram/kg/min. kan være uhensigtsmæssigt for organdonorer. Studier tyder på, at et supplement af Vasopressin kan reducere brugen af katekolaminer samt dæmpe inflammation og kan være associeret med flere organer til transplantation og bedre graftoverlevelse.
Hypotension - Inotropi behandling
- Dobutamin eller adrenalin
- Evt. EKKO vejledt
Nedsat EF
- EF < 0,40: Cardiac output monitorering efter lokale retningslinjer overvejes
Væsketerapi
Behandling med vasopressor og inotropi kan sløre hypovolæmi, og behandlingen kan derfor ikke stå alene. Suppler med væske:
- Krystalloider (NaCl og/eller Ringer’s Acetat/ -Lactat). Ved høj P-Na+: Vand i sonden eller 5% glucose i.v.
- Blodprodukter: Efter sædvanlige retningslinjer
- Så vidt muligt først transfusion efter udtagelse af blodprøve til HLA- bestemmelse og kun ved aktiv blødning
Bradykardi
- Hvis betydende bradykardi og påvirket MAP: Isoprenalin
Respiration
Ventilation og oxygenering
- Normoventilation og pH 7,35-7,45
- PaO2 9-12 kPa og SAT > 95 %. Undgå hyperoxi (PaO2 > 16 kPa)
Bronchier
- Trachealsugning
- Evt. bronkoskopi og BAL - undgå skylning med store volumina
- Vending hver 2. time
- Hovedgærdet eleveret 30°
- PEEP ≥ 8 cm H2O
- Rekruttering efter afdelingens retningslinjer og efter apnøtest
Specielt for lungedonorer
- Oxygentest: Præoxygenering 3 min. med FiO2 1.0 og PEEP 5 cm H2O, hvorefter PaO2 måles. Er PaO2 > 300 mm Hg (= PaO2 > 40 kPa) betragtes lungerne ofte som egnede til donation
- Aggressiv indsats med rekruttering efter hver afkobling fra respirator
- Tidalvolumen: 5 – 7 ml/kg, Peep: 8 cm H2O. Hvis nødvendigt med højere PEEP, så lavest muligt, dog ikke under 8
- Inspiratorisk plateau pressure < 25 cm H2O
- Driving pressure < 15 cm H2O
- Diagnostisk bronkoskopi - undgå skylning med større volumina
- Antibiotika konfereres med TX - koordinator
- Normohydrering (undgå overhydrering)
Endokrinologisk
Blodsukker
- BS 6-10 mmol/l
- Actrapidinfusion balanceres med glucoseindgift
Steroid
- Til hæmodynamisk ustabile donorer gives Methylprednisolon bolus 15 mg/kg i.v. efter samtykke og efter, blodprøver er taget. Derefter samme dosis i.v. hver 24. time
- Cirkulatorisk kan det give mening at overveje Methylprednisolon allerede når der jf. anbefalingerne er behov for to-stofs vasopressorbehandling
Diabetes Insipidus
- Giv Desmopressin (Minirin) 0,5 -1 mikrogram i.v. ved stigende TD > 4 ml/kg/t, lav urinvægtfylde < 1,005 eller lav U-Na+ < 20 mmol/l, samt stigende P-Na+ op mod eller > 150 mmol/l.
- Desmopressin (Minirin) gives p.n. og der titreres til effekt. Der er ofte behov for indgift ca. hver 6. time.
- Supplér med vand i sonden / 5 % glucose i.v.
Renalt
Diureser
- TD > 1 ml/kg
Elektrolytter
- 135 mmol/l < P-Na+ < 155 mmol/l
- P-K+ 4-4,5 mmol/l - kaliumindgift efter afdelingens vanlige retningslinjer
- Ioniseret calcium, se-fosfat og se-magnesium i normalområdet
Hypernatriæmi
- Balanceret væsketerapi med brug af vand i sonden og 5 % glucose i.v.
- Se ovenfor under ”Endokrinologisk”
Gastrointestinalt
Ernæring
- Enteral ernæring kan fortsættes, 10-20 ml/t. Parenteral ernæring stoppes
- Vær opmærksom på aspirater
Termoregulation
Temperatur
- Temperatur > 35° C (Mål 36-37,5° C)
- Såfremt det alene er nyrerne, der skal anvendes til transplantation, anbefales mild terapeutisk hypotermi efter hjernedødsdiagnosticeringen (34 ° C < temperatur < 36 ° C)
Regulering
- Varme/kolde væsker og varme/køletæppe m.m.
Hypertermi
- Ved hypertermi: Paracetamol. Aktiv køling efter afdelingens rutine
Koagulation
Koagulopati
- Korrigeres i samråd med koagulationsspecialister
Blodprøver og KIT-kasse
Donorprofil
Donorprofilen analyseres på det hospital donor er indlagt på. Mange afdelinger har oprettet en donorprofil i laboratorie-informationssystemet, hvor alle prøverne er prædefineret. Der måles:
- Hæmoglobin
- Natrium
- Kalium
- eGFR
- Hæmoglobin A1c
- Leukocytter (Leucocyttal)
- CRP
- Kreatinin
- Basisk phosfatase
- ALAT
- Bilirubin
- Amylase
- Albumin
- Trombocytter
- INR
- LDH
- Troponin I/T
- Erytrocyt-Ab-gruppe (hvis blodtype foreligger, skal denne kun gentages, hvis dette kræves lokalt)
I tilfælde af hjertestop tillægges:
- Troponin
- Creatinkinase MB (CK-MB)
Ved påvirkning af biokemien (eksempelvis efter instabilitet), da gentagelse efter 6 - 8 timer.
Blod og urinprøver i donationsforløbet:
- Kontrol af arterieblodgas (ABG) med P-Na+, P-K+ og blodsukker hver 2. time
- Kontrol af nyretal hver 4. time eller efter behov
- Kontrol af koagulationstal efter behov
- Urin-stix og ved proteinuri udføres albumin/creatinin ratio akut på kateterurin
Blodprøver til analyse på transplantationscenter (kit-kasse)
Kit-kassen sendes kun efter forudgående aftale med transplantationscentret, og først når der er sikre incarcerationstegn samt samtykke til organdonation.
Følg vejledningen i dette link:
Supplerende undersøgelser for at vurdere organernes egnethed
Som udgangspunkt for vurderingen af, om den potentielle donors organer er egnede til transplantation, kan der foretages supplerende undersøgelser.
De supplerende undersøgelser foretages, når der foreligger samtykke til organdonation og på foranledning af transplantationscentret.
Undersøgelser
Nedenfor er de supplerende undersøgelser for at afklare donors egnethed samlet:
- Alle donorer skal have udført CT-scanning af thorax og abdomen. Der udføres tomskanning samt arteriefase fra diaphragma til under leveren. Hos donorer > 50 år også venefase i hele abdomen og thorax. Hos donorer < 50 år venefase i hele abdomen. Vær opmærksom på, at kontrast indgivet 2-4 timer inden CT-scanningen kan sløre potentielle forandringer. I tilfælde af indgivet kontrast, kan der laves en individuel vurdering af, om forløbet tillader det forhales eller scanningen skal gennemføres.
- Elektrokardiogram (EKG), 12-afledning
- EKKO. Kan udføres tidligt i forløbet med henblik på vurdering af hæmodynamikken. Hvis EF er < 40% kan der, når patienten er optimeret kredsløbsmæssigt, laves ny EKKO med henblik på hjertets egnethed til organtransplantation. Såfremt EKKO viser utilfredsstillende pumpefunktion under pågående infusion med esmolol, kan dette evt. pauseres kortvarigt, mens ny EKKO foretages. EKKO skal foretages af kardiologisk speciallæge.
- Rutinemæssig KAG anbefales ikke hos yngre patienter, men hos patienter > 50 år eller ved tilstedeværelse af risikofaktorer, vil det ofte blive efterspurgt. Hvis donor på grund af tilstedeværelse af risikofaktorer for koronarsygdom skal have lavet KAG med kontrastindgift, anbefales N-acetylcystein indgift før og efter af hensyn til nyrefunktionen ikke længere.
- Diagnostisk bronkoskopi anbefales til potentielle lungedonorer, men undgå skylning med større volumina.
- Ofte udføres oxygentest for at afgøre, om lungerne er egnede til donation. Læs mere om fremgangsmåden på Actioncardet eller i selve rekommandationen i afsnittet 'pulmonalt' under forventet lungedonation.
- Albumin:kreatinin ratio ved proteinuri eller for at detektere mikroalbuminuri hos potentielle nyre donorer med type 1 eller 2 diabetes.
- Det kan blive aktuelt med leverbiopsi ved mistanke om steatose/cirrose. Biopsimaterialet skal altid opbevares tørt og ufikseret. Materialet må ikke opbevares i saltvand eller formalin, da det medfører skader på vævet, der kan gøre fortolkningen yderst vanskelig. Vær opmærksom på at kontrollere trombocytter inden indgrebet, da der kan være risiko for blødning.
Medicin
- Al unødvendig medicin seponeres
Steroid
- Hæmodynamisk ustabile donorer: Methylprednisolon 15 mg/kg i.v. efter samtykke og efter, blodprøver er taget. Gentages hver 24. time
- Se 'Endokrinologisk'
Antibiotika
- Fortsættes. Ved lungedonation konfereres med Tx-koordinator mhp. eventuel meropenem
Tvivl
- Ved tvivl konfereres med Tx- koordinator
Børn
Der er få pædiatriske organdonorer årligt.
Litteraturen på området er sparsom, men jævnfør rekommandationen anbefales det at behandle den pædiatriske organdonor efter de samme principper som den voksne organdonor, dog under hensyntagen til aldersrelaterede fysiologiske forhold.
Apnøtesten
Apnøtesten er et særligt opmærksomhedspunkt. Ved apnøtest hos børn skal man sikre sig, at ekspiration kan foregå uhindret, da der ellers kan opstå pneumothorax.
- I stedet for placering af iltkateter i selve tuben, kan der derfor placeres et højt flow af ilt via maske over tuben, eller man kan tilslutte en Beneviniste ventil direkte på tuben med et iltflow på 12-14 L/min.
- Det medfører CPAP på cirka 5 cm og ingen risiko for, at overskydende luft ikke kan undslippe.
Hjernedødsundersøgelse
- For at stille hjernedødsdiagnosen hos børn under 1 år kræves, at den kliniske hjernedødsundersøgelse suppleres med 4-kars angiografi.
- De organisatoriske forhold ved organdonation er ens for børn og voksne.
Behandlingsmål for pædiatriske donorer
Tabel 1 - pædiatriske donor behandlingsmål
Pædiatrisk hormonel resuscitation
Anbefalingerne vedrørende Desmopressin (Minirin), Arginin Vasopressin, Methylprednisolon samt Insulin er samlet i nedenståendel link:
Vasopressin (Argipressin - Empressin) børnestamopløsning
- Der skal anvendes en børnestamopløsning, som fortyndes yderligere.
- Blandingsvejledningen kan tilgås herunder og børnestamopløsningen samt den anbefalede infusionshastighed ses på side 3.
Baggrundsmaterialer